ＩＸＯＮ仮申し込みフォーム

オプティカル・デザイン・ホシノ
ixon　　申　込　書

お名前：役職：
使用責任者（予定）お名前：生年月日：
会社名：
店名・支店名：
設立：
年商：万円
取引銀行：支店名
取引リース会社名：
電話番号：　ファックス番号：
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ＩＸＯＮをどこで知りました？：
魅力を感じた点など：

講習等希望しますか？：
①主取引レンズメーカ：
担当者名：電話番号
②主取引卸商社名：
担当者名：電話番号
指定又は関連の医療機関名：

詳しい情報などは、上記申し込みの後、下記メール・アドレスまでご連絡ください。
info@ixon.org

本品はレンタルです。　装置のみ等の販売は行いません。
レンタルに先立ち、審査させて頂きます。

お申し込みは上記フォームにお書込みの上　当社へファックス（06）-6756-8585か　メールでご連絡頂くか下記　
販売代理店へ直接お申し付けください。　
東　メガネ株式会社 　

〒110-0005　東京都台東区上野５－２５－６　仲間連合会館２Ｆ

電話　03-3833-3681　ファックス　03-3836-9094　メール　mikami@medialands.com 　
より、追ってご連絡申し上げます。